تدريسي في كلية طب المستنصرية يتحدث عن سباق مع الزمن لإنقاذ الحياة – انسلاخ الشريان الأبهر

أجرى الحوار : شريف هاشم

تصوير : بسمة لؤي

يُعدّ انسلاخ الشريان الأبهر من أخطر الحالات القلبية الوعائية الطارئة التي قد تهدد حياة المريض خلال وقت قصير إذا لم يتم تشخيصها ومعالجتها بشكل سريع ، عن هذا الموضوع حدثنا الدكتور سيف سامي المظفر – عضو الهيئة التدريسية في فرع الجراحة في كلية الطب / الجامعة المستنصرية – استشاري جراحة القلب ، وكان سؤالنا الأول ، ما هو الشريان الأبهر؟ فأجابنا قائلاً :

– الشريان الأبهر هو وعاء دموي رئيسي الذي ينبع من القلب ويقوم بتوصيل الدم الى كل جزء في جسم الانسان ويشمل القلب نفسه والرأس والدماغ اليدين والرجلين والأعضاء الحيوية في الجسم ( الجهاز الهضمي والتنفسي ) ، الشريان الأبهر هو “الشريان الأكبر”، والذي يتم من خلاله توصيل الدم مع كل دورة قلبية ( يتم نقل 200 مليون لتر من الدم في متوسط العمر).

– ما هو انسلاخ الشريان الأبهر؟

– هو تمزق في الطبقة الداخلية لجدار الأبهر، والذي يسمح للدم بالدخول خلال الجدار ، مما يؤدي إلى إنشاء ممر جديد للدم ، يُعرف باسم التجويف الزائف ويعتبر مرض مميت للغاية إذا لم يتم علاجه .

– كيف يمكن أن يكون الانسلاخ قاتلا ً ؟

– يمكن أن يكون الانسلاخ قاتلاً في غضون (24 إلى 48 ساعة الأولى) ، وتشير البيانات إلى أن متوسط عمر حدوث الانسلاخ في العقد السادس من العمر وأن ثلثي حالات الانسلاخ تحدث عند الرجال؟

– ما هي العوامل لحدوث الانسلاخ ؟

– لقد قدرت العوامل الوراثية بانسلاخ الأبهر بنسبة57 ٪ أما العوامل البيئية تمثل 40٪ ، كما أن ارتباط التاريخ العائلي بالإصابة بانسلاخ الأبهر بزيادة خطر الإصابة بأكثر من 6 أضعاف ، وأن معدل وفيات المرضى الذين يعانون من انسلاخ الأبهر هي 1-2٪ في الساعة الأولى (24-48 ساعة) ويبدأ العلاج الأولي عند الاشتباه في التشخيص.

– ماهي عوامل الخطورة للإصابة بانسلاخ الابهر؟

– عوامل الخطر العامة يمكن لبعض العوامل العامة أن تؤشر بشكل او بآخر للإصابة بالانسلاخ مثل تمدد الأوعية الدموية بانتفاخ في الشريان الابهر والذي قد يكون وراثياً وهذه أكثر شيوعاً مع تقدم العمر ، والصمام الأبهري ثنائي الوريقة (BAV ) فيوجد الصمام الأبهر بين القلب والشريان الأبهر يفتح للسماح للدم بالخروج ثم يغلق لمنع الدم من التسرب مرة أخرى إلى القلب ، ويؤثر BAV على 1-2 ٪ من السكان ، والصدمة يمكن أن تتسبب الصدمات مثل حادث سيارة في حدوث الانسلاخ في الشريان الأبهر ، على الرغم من ذلك عادةً فقط إذا كان الشريان الابهر يعاني بالفعل من بعض الضعف لصدمة شديدة يمكن للشريان الابهر للتمزق ، والعقاقير غير المشروعة مثل تع-اط*ي الكوكايين هو عامل خطر معروف لمسبب الانسلاخ الأبهر ، وتصلب الشرايين يحدث بطريقة مماثلة لما يحدث داخل الشرايين التاجية للشخص ، ويمكن أن تتراكم الرواسب الدهنية داخل الشريان الابهر وتسريع تدهور أنسجة الأبهر ، وقرحة تصلب الشرايين وهي عبارة عن قرحة تتشكل عادة تحت طبقة التصلب وتخترق جدار الأبهر ، ورفع الأثقال والرياضات الأخرى يمكن أن يؤدي رفع الأثقال إلى ارتفاع شديد في ضغط الدم ، خاصةً إذا كان الشخص لا يتنفس بشكل صحيح أو يحبس أنفاسه فيمكن أن يؤدي إلى حدوث الانسلاخ في الشريان الأبهر إذا كان هناك بالفعل ضعف في الأبهر ، اضافة الى الحمل الذي يعتبر أيضاً عامل خطر لانسلاخ الأبهر فيزيد الحمل من الضغط الواقع على نظام القلب والأوعية الدموية لدى الأم ويسبب تغيرات هرمونية ، وأن تزيد من المخاطر أيضاً سيزيد ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل أو تسمم الحمل من هذه المخاطر.

– ما هي عوامل الخطورة الجينية الوراثية؟

– بالإضافة إلى عوامل الخطر العامة التي تحدثنا بها ، يمكن أن يكون مرض الأبهر و الانسلاخ في العائلات ، وبالتالي يمكن تسميته بالحالات العائلية أو الوراثية ، وفي هذه الحالات ، يحدث المرض بسبب طفرات جينية معينة.

– ما هي أنواع الانسلاخ؟

– تقسم الأنواع حسب موقع التمزق في الشريان الابهر ومن خلال ذلك يحدد نوع العلاج المناسب له ، كالانسلاخ الابهر النوع ( A ) ويعتبر هذا النوع من الانسلاخ حالة جراحية طارئة ، حيث يحدث التمزق في البطانة من الجزء الأول من الشريان الابهر الصاعد بالقرب من مكان خروجه من القلب ، أو في القوس الابهري، ويتسبب ( النوع A ) الى عدد من المشكلات الخطيرة والحرجة أهمها النوبة القلبية بتجمع الدم حول القلب وفقدان الدم وبالتالي يؤثر على وصول الأوكسجين والدم إلى الدماغ او باقي أعضاء الجسم ، والانسلاخ من نوع ( B ) يتم علاج حوالي ( 70٪) من الحالات سريرياً وليس جراحياً عن طريق التحكم في ضغط الدم إلى مستوى آمن ، تليها مراقبة طويلة المدى حيث أن موقع التمزق في الجزء النازل من الشريان الابهر في الصدر بعيداً عن المكان الذي يتفرع منه الشريان أسفل الذراع اليسرى .

– ما هي الأعراض والعلامات في انسلاخ الشريان الأبهر؟

– يُعد انسلاخ الشريان الأبهر من الحالات الطارئة التي تتظاهر غالباً بأعراض مفاجئة وشديدة ، وقد تختلف الصورة السريرية تبعاً لموقع الانسلاخ ومدى امتداده إلى الفروع الشريانية المختلفة ، ومع ذلك ، فإن العرض الأكثر شيوعاً هو الألم الحاد المفاجئ في الصدر ، ويُعد الألم الصدري العرض الأكثر شيوعاً في انسلاخ الشريان الأبهر ، وغالباً ما يكون الألم مفاجئ في البداية وشديداً جداً ، ويصفه المرضى عادةً بأنه ألم مُمزِّق أو طاعن.

– هل هناك اضطرابات في الدورة الدموية؟

– توجد اضطرابات الدورة الدموية فقد يؤدي انسلاخ الأبهر إلى اضطراب في تروية الأعضاء المختلفة نتيجة انسداد الفروع الشريانية ، ومن العلامات المهمة التي قد تُلاحظ سريرياً اختلاف ضغط الدم أو النبض بين الطرفين العلويين ، وهو مؤشر مهم يجب الانتباه إليه أثناء الفحص السريري.

– هل هناك أعرض عصبية؟

– توجد الأعراض العصبية في بعض الحالات قد يؤثر الانسلاخ على الشرايين المغذية للدماغ ، مما قد يؤدي إلى أعراض عصبية مثل فقدان الوعي والدوار أو السكتة الدماغية.

– ما هي الأعراض القلبية؟

– قد يترافق انسلاخ الأبهر الصاعد مع قصور الصمام الأبهري الحاد ، مما يؤدي إلى ضيق في التنفس أو علامات قصور القلب ، كما قد يحدث نقص تروية عضلة القلب إذا امتد الانسلاخ إلى الشرايين التاجية ، مما قد يسبب أعراضاً مشابهة لاحتشاء عضلة القلب.

– كيف يتم تشخيصه؟

– يقوم الأطباء بإجراء الفحص السريري الكامل ، بما في ذلك قياس ضغط الدم والاستماع إلى القلب وتقييم النبضات وسماع الأصوات في القلب النفحة القلبية التي تشير إلى وجود تسريب في الصمام الأبهر ، حيث يمثل صدى القلب ( الايكو ) بجانب سرير المريض ، وكذلك وضع مسبار الموجات فوق الصوتية في مريء المريض لتصوير القلب والشريان الابهر ، ويعتبر ذي الدقة العالية في تشخيص الإصابة بانسلاخ الأبهر الحاد التصوير بالمفراس المقطعي الذي يعتبر دقيق جداً في تشخيص مرضى الانسلاخ ، حيث ان التصوير بالرنين المغناطيسي يستغرق وقتاً أطول من الاختبارات الأخرى ، وعادةً لا يكون الاختبار الأول المفضل في الوقت الحالي ، ولا تتوفر اختبارات الدم لتشخيص تسلخ الأبهر الحاد.

– هل توجد نسب عالية في الوفيات؟

– أن انسلاخ الأبهر هو أكثر الكوارث شيوعاً بمقدار( 2-3 مرة ) من تمزق الشريان الابهر البطني عندما تُترك دون علاج ، ويموت حوالي 33٪ من المرضى خلال الـ 24 ساعة الأولى ، ويموت 50٪ في غضون 48 ساعة ، ويقترب معدل الوفيات لمدة أسبوعين من 75٪ في المرضى الذين يعانون من انسلاخ الابهر الصاعد غير المشخص ، وأن معدل وفيات المرضى الذين يعانون من انسلاخ الأبهر هي 1-2٪ في الساعة (لأول 24-48 ساعة) .

– ما هو العلاج ؟

– يبدأ العلاج الأولي عند الاشتباه في التشخيص وهذا يشمل خطين وريديين بثقوب كبيرة (IVs)، ألأوكسجين ، مراقبة الجهاز التنفسي , مراقبة إيقاع القلب ، وضغط الدم, انبوب اخراج البول سريرياً ، ويجب تقييم المريض بشكل متكرر من أجل تسوية الدورة الدموية ، وتغيرات الحالة العقلية ، والتغيرات الوعائية العصبية أو المحيطية و كفاءة الأوعية الدموية المحيطية ، ويحتاج المرضى الذين يعانون من انسلاخ الابهر الى مركز تخصصي لجراحة القلب المفتوح المتمرس بمثل هذه العمليات الجراحية ومجهز بشكل كامل مع فريق طبي متمرس ، والاتصال والتنسيق مع الطبيب المستقبل في أقرب وقت ممكن لنقل المرضى قبل أن تتدهور حالتهم ، وفي حالة الاشتباه في قصور الشريان التاجي ، يمكن استخدام النترات ، ولكن يجب تجنب العلاج بمضاد التخثر والأسبرين ، ويجب مراقبة المرضى ومرافقتهم بواسطة أفراد قادرين على الإنعاش ، وإذا كان من المتوقع وقت طويل للنقل البري ، ففكر في النقل الجوي.

– ماهي العناية المتوفرة في المستشفى؟

– بعد انسلاخ الشريان الأبهر، سيعتمد تطور العلاج في المستشفى على نوع الانسلاخ الذي خضعت له ومدى خطورته ، وما إذا كان المريض قد أجري عملية جراحية أم لا ، وأي مضاعفات ، وبشكل عام ، ستبدأ الرعاية في العناية الفائقة وتتدرج إلى جناح عادي حتى الخروج من المستشفى ، وسيعتمد مسار العلاج أيضاً على نوع الخدمات الموجودة في المستشفى الخاص ، وتتم رعاية العديد من مرضى انسلاخ الأبهر أولاً في وحدة العناية الفائقة ، والتي تُعرف أحياناً باسم وحدة العلاج المكثف مع تحسنهم ، ويتم نقلهم إلى جناح القلب أو الأوعية الدموية أو الجراحة العادية قبل مغادرتهم إلى المنزل ، وفي بعض الأحيان ، تؤدي المضاعفات مثل السكتة الدماغية أو إصابة الحبل الشوكي إلى نقل المرضى إلى وحدة متخصصة قبل أن يتمكنوا من العودة إلى المنزل ، في حين قد تكون هناك اختلافات في الشفاء ، فإن العامل المشترك بين جميع المرضى هو أن أهم جوانب التعافي هي الراحة والنوم والتغذية واستعادة قدرتهم على الحركة ، ويتم أخذ الملاحظات كل بضع ساعات ، مثل ضغط الدم ودرجة الحرارة ومعدل ضربات القلب ومستوى الأوكسجين في الدم وكمية السوائل التي تتناولها وإخراجها ، هذه طبيعية تماماً ولا داعي للقلق ، ومن المحتمل أن تكون متصلاً بشاشات مختلفة لتبدأ بها وسيتم فصلها تدريجياً مع تقدم عملية التعافي.

– ما هو الفريق الطبي ؟

– الفريق الطبي لعمليات القلب المفتوح ( انسلاخ الشريان ) يتكون من عدد كبير من الكوادر، كل منهم يقوم بأداء مهمته للحصول على الصورة الكاملة لعملية القلب المفتوح ويتكون هذا الفريق من مساعدي الجراح ويقوم كل مساعد بدور محدد لمساعدة الجراح الأساسي واخصائي التخدير ومساعديه وهو المسؤول عن التخدير ومراقبة العلامات الحيوية وأطباء مكانة القلب الصناعي ومساعديه والفريق التمريضي والفني الذي يتولى تجهيز غرفة العمليات ومساعدة الفريق الطبي وأطباء العناية الفائقة للتأكد من سلامة المريض ورعايته تحت إشراف استشاري العناية المركزة ، والجراح الأساسي وهو المسؤول عن الفريق بأكمله من توجيه وقيادة وهو المشرف على التداخل الجراحي بكل خطواته.

– ما هي رسالتكم ؟

– رسالتي ، توجيه النظام الصحي في العراق لعمل برنامج دعم صحي للتوعية الصحية المجتمعية ولتمكين مراكز جراحة القلب المتخصصة بالشريان الابهر من تحسين و تحديث خدماتها المقدمة للمرضى وإنهاء التباين الإقليمي والدولي غير المبرر في الرعاية الصحية والتركيز بشكل أكبر على انقاذ حياة المرضى وخفض معدل الوفيات من هذا المرض الخطير .

– شكراً جزيلاً دكتور على هذه المعلومات القيمة.